从看病贵看我国医疗收费价格的合理调控

从看病贵看我国医疗收费价格的合理调控 哈尔滨医科大学 杜乐勋 我国医疗市场受到大家关注的问题是看病贵；看病贵导致居民医疗消费需求严重不足；需求严重不足导致医院赔本经营；赔本经营就要求提高收费价格；提高收费价格使收费水平进一步提高，使群众看病更贵。这个恶性循环不断反复进行，问题积累越来越多，积重难返。 现行医疗收费价格偏低还是偏高？ 总的来说，我国现行大多数医疗收费项目的价格不高。医师的劳务价值并没有得到足够的补偿。门诊挂号费、住院床费、外科手术费、处置费等包含医师护士技术劳务价值的项目的价格低于其价值。这个问题不解决，药品必然虚高定价,病人必然看病贵。而且一定会越来越贵。但是, 医疗收费项目的价格不高不等于看病不贵.做一个项目的价格不贵,做许多项目的总价格仍然很贵. 应该说,这个理论是成本决定价格的理论.在计划经济制度下,成本决定价格是天经地义.所以,我国卫生部门总是拿出成本决定价格的理论要求政府调整收费标准.那出成本决定价格的理论论证以药养医的必要性,论证医院赔本经营越办越穷.成本决定价格的理论在市场经济中是否适用,这需要研究市场形势才能决定.如果供大于求,供方处于竞争优势,价格自然由供方决定.如果供方垄断,缺乏竞争压力,那么更是成本决定价格,甚至可以由高于成本来决定价格.药品为什么能够虚高定价?就是因为药品的零售环节控制在具有垄断地位的医院那里.医院之间缺乏竞争,高药价可以带来高收入.所以,成本定价是一个损害需方消费者利益的定价原则.在自由竞争条件下,特别是在需求不足的条件下,医疗价格应该是由需求决定.由于供给大于需求,那些成本高的医疗机构应该退出医疗市场,留下成本低的医院,医疗价格自然降低.自然不会看病贵了.成本决定价格的理论促使卫生部门花大力气去测算成本,以为成本测算出来价格就计划出来了.其实,成本那里是测算出来的,成本是竞争出来的.我的成本低,我就生存下来了;你的成本高,你在竞争中就失败,你就生存不下去,只好回家卖红薯.经济学认为,在自由竞争的环境下,应该是边际成本定价.至少是先进成本定价.才能保护竞争,打破垄断,才能看病不贵.可是这样一个市场机制在我国没有成为现实.毛病出在什么地方? 就是缺乏竞争环境.按照平均成本定价的政府医疗价格政策保护落后. 什么叫做<看病贵>?为什么<看病贵>? 用学术语言解释看病贵,就是医院收费的水平超越了病人及其保险机构的实际承受能力。我国医院实行项目收费制度,一种项目一个收费价格。从供方的语言检查,看病贵就是收费价格大大的高于成本,就是虚高定价。政府卫生部门在山东大学医学部专门设立一个医院项目成本测算中心,测算结果发现,卫生部门各类项目的成本和价格之间基本上不存在虚高定价的问题。具体分析起来,有的项目收费价格偏高有的偏低。总的说,高新技术新项目新收费价格偏高;传统项目传统收费价格偏低。比较突出的,是药品虚高定价。但是,药品不属于医疗服务项目收费标准。所以, 从供方的语言检查,医疗收费项目基本上不存在看病贵的问题。至于医院收费的水平超越了病人及其保险机构的实际承受能力,医院会说那可不是医院收费的责任。政府卫生部门会说,那也不是医疗收费价格制定上的责任。医药批发公司说药品价格也不是我们定价,谁定价谁的责任。皮球踢来踢去还是踢到发改委的物价管理部门。我们认为,说起责任大家都有责任,但是,都情有可原。都在摸着石头过河。还是从体制上和制度上寻找原因和解决办法。 首先,医院收费的驱动机制有问题,需要改革。现在实行的项目收费政策,项目做得越多医院收入越多。医院的固定成本中相当大的一部分是政府投资,因此,只要收入大于变动成本,医院就有多做项目的积极性,如果有15%的加成率, 多做项目的积极性更大。现在的医院实行项目后付制度,医院增加项目数量,可以不同患者商量,就是和患者商量,由于信息不对称,医师的意见患者不能不听。如果患者是享受医疗保险的,医师和患者在多做项目上有了共同利益,项目就不可能少做。于是,能够用1元钱的药治疗的疾病,用100元的药治疗;能够不做B超就能够诊断或治疗的疾病也要用B超诊断。于是,一个不用1000元就能够完成的正常产,他可以收你3000和4000元。从项目收费标准去检查没有虚高定价;用治疗一次疾病的总费用检查,从病人和保险机构的角度检查,就是没有虚高定价,但是的确存在看病贵的问题,收费水平超越了病人和保险公司的承受能力。以上述正常产的收费为例,如果医院收费的综合加成率是10%,医院多收了3000元,他的实际收益是300元。真不如医院收费1000元,我们再给医院奖励300元。病人一共支付1300元,没有超越病人及其保险机构的实际承受能力.看病就不贵了。 其次,医院服务缺乏竞争,需要改革。市场竞争包括两个方面:一个是质量,也就是使用价值的竞争;另一个是费用,也就是价值的竞争。竞争的方法就是比较,市场买卖需要货比3家,有时候应该货比10家。我们的医院项目收费制度实行后付制,不论是质量还是费用都不能在购买前使消费者知情。剥夺了病人和保险公司作为消费者的最起码的权利。使医疗服务不能实现公平竞争。为了解决这个问题,需要在医疗服务的程序和相应的费用水平上实现标准化。还需要有人负责监督执行。就是在宏观调控下的医疗保健,或称为在宏观调控下的竞争。首先要形成标准化的医疗程序;其次,要有标准化的费用。如果在治疗上有发生不符合标准的必要性时,需要有专业评审。如果需要选择时,有内行的医师代表需方利益,包括病人和保险公司的利益参与决策。在病人接受治疗前,这些情况必须让当事人知情。这是公平竞争的先决条件。卫生服务学术界称其为卫生服务预付制。卫生服务预付制有3种形式:总额预付制;人均定额预付制和病种预付制。总额预付制也称总额预算制, 1988年中国卫生部医疗保险考察团考察加拿大的医疗保险,我们发现加拿大医院和医师都实行总额预付制。当地卫生局负责医疗费用的偿付,对医院实行总额预算制,规定医院对所承担的社区全体居民的住院服务承担免费医疗服务。全年一共需要多少钱,卫生局根据和医院谈判确定。依据是去年医院实际支出和今年的增长率。总预算一定以后,医院的行为是费用控制型的。不像我们的医院行为是费用扩张型的。加拿大对医师实行总额预付制。当地卫生局和当地医师协会谈判,医师协会代表有资格行医的全科和专科医师。谈判的依据就是去年的实际支出和今年的增长率。卫生局和医师协会谈判达成协议后,各位医师之间如何分割,由医师协会自己协商解决,反正总量就是这么多。各位医师应该得多少取决于他们自己的服务点数,点数多就分配多,点数少就分配少。对于那些不遵守比赛规则的医师,由医师协会自己维权自律。实在表现差的,协会可以通过表决给予纪律处分,包括开除协会会员资格。国际上典型的人均定额预付制就是美国的健康维持组织HMO, 我国工企医院在企业参加社会医疗保险前也是人均定额预付制。中国卫生部医疗保险考察团访问美国研究健康维持组织的著名卫生经济学家Luft教授,他亲口对我们说,美国的健康维持组织吸取了中国企业医院的经验。健康维持组织的定点医院和中国过去的工企医院的医疗服务都是费用控制型。第三种预付制就是单病种付费制。典型的单病种付费制就是美国医院实行的按疾病分类付费的制度DRGs。我国进行单病种预付制的尝试发生在20世纪80年代。当时,我国卫生部在医院推行经济管理改革,哈尔滨医科大学附属第一医院金洪九,穆瑞和钟莹心为代表推行医院技术经济责任制,其核心思想就是当时以李广华为代表的普通外科推行的计划治疗,医疗评定,考核发奖的制度,提出<标准病种有效出院医疗费>的新概念,李广华教授因此获黑龙江省劳动模范,他的事迹在健康报以整版篇幅发表。可惜这个尝试没有坚持下去,原因不说自明,因为我国医院是费用扩张型,而不是费用控制型。现在各地传来单病种付费制的操作和尝试,但是,大多是社会医疗保险机构在推行,政府卫生部门的信息不多。这几天听说卫生部规划财务司正在研究寻找来单病种付费制可操作的实施方案。真是难能可贵,使我深受鼓舞。卫生部职能转变大有希望。 第三,看病贵的一个重要原因是我国病人缺乏一个他们信得过的医疗质量顾问和费用的守门人。卫生部卫生经济网络组织卫生经济学教师去英国考察,我们发现政府卫生局和医院之间有一个内部市场,就是有宏观调控的市场.在这个内部市场中有一个关键人物,就是从事社区卫生服务的全科医师。全科医师的报酬按照服务人口数定额预付,全科医师不能从医疗经费当中为自己争取额外收入。每个全科医师的待遇要看他能够吸引多少服务人口,他吸引的服务人口多,他的待遇就好;如果老百姓不上他那里注册,他就没有收入,就意味着失业。如果他不能够认真地和医院的专科医师谈判讨价还价节省医疗经费,就是说他不能发挥医疗费用守门人的作用,那么卫生局就不会继续聘用他,也意味着失业。在失业纪律的约束下,全科医师兢兢业业承担起信得过的医疗质量顾问和费用的守门人的责任。医院在给病人治病前需要和全科医师协商,他的治疗计划需要取得全科医师的同意,没有全科医师的同意,医院治疗的费用不能到卫生局报销。为了使全科医师和医院专科医师在协商治疗方案时有所遵循,卫生局在研究部门的帮助下运用循证医学方法制定各类疾病的详细的治疗程序汇编成书,供全科医师和专科医师协商参考。从而,确保供求双方在内部市场交易过程中拥有充分的知情权。在我国医疗保险改革前,工企卫生所和医院的医师,在一定程度上发挥了企业职工和企业劳保医疗管理部门的顾问和费用守门人的作用。但是,在医疗保险改革后,这个顾问和费用守门人没有了,应该说这是一个很大的损失。20世纪末和21世纪初我国医疗费用急遽上升,出现看病贵的问题,不能说与失去这支庞大的守门人队伍有重要的关系。遗憾的是我国社会医疗保险当局并不认识这个问题的严重性。从他们对待社区卫生服务的态度可以看到他们对此没有认识。他们从来没有把社区卫生服务站放在眼里,他的定点医疗机构也都是费用开放型的,没有费用控制型的定点医院。他们没有着手建立自己的医学顾问和费用守门人队伍。不过,话要说回来,社会医疗保险并不熟悉医疗服务管理,熟悉医疗服务管理的卫生部门又不承担医疗服务费用管理的责任。另外一个熟悉医疗费用管理的工企医院卫生室则自身难保去向不明。现在,我们各地的社区卫生服务全科医师,并不能发挥病人医疗顾问和费用守门人的作用,因为他们的利益取向也是费用扩张型的,因为,没有谁按照服务人口给他们支付报酬。他们的收入也是按照服务项目收费。所以,他们的体制使他们发挥不了病人医疗顾问和费用守门人的作用。 在我国如何解决看病贵问题 第一,必须从体制和制度入手解决看病贵问题。通过体制改革建立费用约束型医疗机构。我国历史上出现的费用约束型医疗机构有企业和事业单位卫生所,企业医院,河南和吉林的公费医疗医院。现在已经找不到这类费用约束型医疗机构了,需要从市场经济的环境条件出发新建费用约束型医疗机构。卫生部门医疗机构中几乎没有费用约束型医疗机构,有些地方卫生部门医院实行总量控制,不过是减缓费用上升的速度。有的地方不过是作秀。医疗保险局使用了选择定点医院的方法,对中小医院的费用控制发挥了积极作用,但是,对地区龙头大医院作用不大。原因就是龙头大医院的垄断地位。建议在医院分类管理时规定非营利医院的资格和条件时,加上一条,医院医疗费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院,不具备非营利医院的基本条件。可以征收累进营业税,取消政府预算拨款的资格。医院医疗总费用的增长速度快于地区医疗费用平均增长速度的医院,院长应该引咎辞职。 第二,卫生部门政府职能转变要到位,从财政体制上克服公立医院和卫生局之间的婆媳关系。具体说,就是应该加快国库统一核算的改革步伐。随着政府逐步退出盈利性和竞争性的行业,财政的业务工作量下降,卫生部门的预算财务工作完全可以归口到国库统一核算,以利于转变卫生部门政府职能。 第三,社会医疗保险部门应该建立一支发挥病人医疗顾问和费用守门人的作用的全科医师和社区卫生服务队伍。英国的全科医师和社区卫生服务队伍由卫生局负责管理,因为卫生局管理公费医疗;我国的社会医疗保险归社保部门管理,所以, 全科医师和社区卫生服务队伍也应该归社会医疗保险部门管理。此外,建议社会医疗保险部门和商业保险部门收购兼并政府退出的公立医院,建立费用约束型医疗机构。 第四,加快医疗收费价格制度的改革,在进一步完善项目收费制度的同时,加快单病种收费预付制度的建设。 我国工业和其它部门医疗机构的功勋和再建新功 过去，我国卫生统计信息中心把我国卫生机构分为卫生部门卫生机构、工业和其它部门卫生机构、集体所有制卫生机构和个体医疗机构四类。1994年，全国工业和其它部门卫生机构109786家，占全国卫生机构总数的57.25%;其中医院6971家，占全国医院总数的10.27%;床位816204张，占床位总数的26.04％；卫生人员1394558人，占卫生人员总数的26.27％。 全国工业和其它部门卫生机构大部分是企业医院，也有相当大的一部分是事业医院，特别是吉林和河南政府财政部门举办的公费医疗医院和公费医疗门诊部所。 今天，我们回顾历史，不是为了评功摆好，也不是为了批评检讨。为了建设社会主义市场经济体制，为了使国有企业实现现代企业制度，为了实现城镇医疗保险制度的社会化，全国工业和其它部门卫生机构的社会化改造是大势所趋，不可阻挡。全国工业和其它部门卫生机构的广大卫生人员要在这场变革中再立新功。 在本文中，我们要从卫生经济学的角度，谈论全国工业和其它部门卫生机构，在历史上曾经发挥的一个被人们忽略的重要作用。 在我们提倡社区卫生服务和全科医学的时候，不要忘记，我国工业和其它部门卫生机构曾经真正的发挥了社区卫生服务和全科医学的积极作用；在我们推崇美国实行的HMO（健康维护组织Health Maintenance Organization）原则和医疗服务预付制经验时,不要忘记当年美国专门研究HMO（健康维护组织Health Maintenance Organization）的卫生经济学家Luft博士曾经亲自对中国卫生部医疗保��ѵ�γ�险考察团的代表说，美国从企业中兴起的HMO（健康维护组织Health Maintenance Organization），它的原型就是中国的工业和其它部门卫生机构的经验。当我们谈论卫生服务市场供求双方信息不对称需要全科医师发挥医学顾问作用和专科医师谈判保护医疗消费者权益的时候，不要忘记，我国工业和其它部门卫生机构的医务人员就曾经发挥了这种作用。当我们欣赏英国全科医师成为医疗费用的把门人作用时，不要忘记我国工业和其它部门卫生机构的医务人员在确保企业医疗费用的合理使用上也曾经发挥并继续发挥我们卫生部门医疗机构的医务人员不能发挥的积极作用。什么是预付制？当我们谈论外国的按人头预付医疗费用的支付方式时，不要忘记我国的工业和其它部门早就实行按照职工人数向卫生机构拨款的办法实现医疗费用的合理使用。财政部和当地卫生部门合作举办的公费医疗医院和公费医疗门诊也是按照人头的预付制。 早在上世纪80年代，我国卫生经济学界就有人试图总结上述先进经验，可惜时机不成熟������。包括哈尔滨医科大学附属第一医院普通外科李广华教授开创的标准病种有效出院医疗费经验也是时机不成熟。这个单病种医疗费的先进经验虽然上了健康报，评了省劳动模范，但是没有坚持下去。从根本上检讨，就是我国的卫生部门始终是代表卫生服务提供者利益，充当了医院的总院长。 本文作者曾经参与公费医疗和劳保医疗费用问题的讨论，在医疗费用不断超支的形势下，我们有��ѵ��的同志坦率的说，公费医疗劳保医疗越超支，医院的业务收入越多。所以讨论如何控制医疗费用超支没有实践意义。 但是，工业和其它部门卫生机构的领导人却十分关心公费医疗劳保医疗超支的问题。我认为，历史将要证明，工业和其它部门的卫生机构在控制医疗费用上所发挥的作用和历史经验需要认真总结。希望城镇医疗保险部门能够认真总结，工业和其它部门的卫生机构在控制医疗费用上的成功经验和失败教训。希望财政部能够认真总结公费医疗医院和公费医疗门诊预付制的成功经验和失败教训。 中国卫生总费用研究发现，在20世纪80年代，我国卫生费用占国内生产总值的比重平均每年增加1个千分点；但是到了20世纪90年代，特别是20世纪末21世纪初，我国卫生费用占国内生产总值的比重平均每年增加1.5个千分点，甚至平均每年增加2个千分点。看病贵已经是很难逆转的趋势。是什么机制造成？希望有可靠事实为依据的分析。希望卫生部对卫生总费用的研究领域能够拓宽，不仅研究卫生费用的筹资来源，更应该大力研究卫生费用的分配和实际使用。